Η συμπλήρωση της αίτησης δηλώνει συμφωνία διαχείρισης-ενημέρωσης- επεξεργασίας Προσωπικών δεδομένων του αιτούντος/ασθενή

Αιτήσεις προς Κεντρικό πρωτόκολλο Γ.Ν. Αμαλιάδας

Απλή Αίτηση

    Επίθετο*

    Όνομα*

    Πατρώνυμο*

    Μητρώνυμο*

    Έτος Γέννησης*

    Τόπος Γέννησης*

    Διεύθυνση Κατοικίας

    Οδός *

    Αριθμός*

    ΤΚ *

    Πόλη*

    Σταθερό Τηλ

    Κινητό Τηλ.*

    e-mail*

    Θέμα

    Περιεχόμενο

    Συννημένα αρχεία




    Απλή Αίτηση (για προσωπικό)

      Επίθετο*

      Όνομα*

      Πατρώνυμο*

      Κλάδος/Ειδικότητα:*

      Τμήμα Εργασίας*

      Στοιχεια Επικοινωνίας - Διεύθυνση Κατοικίας

      Οδός *

      Αριθμός*

      ΤΚ *

      Πόλη*

      Σταθερό Τηλ

      Κινητό Τηλ.*

      e-mail*

      Θέμα

      Περιεχόμενο

      Συννημένα αρχεία




      Αίτηση Χορήγησης Ιατρικού Πιστοποιητικού/Γνωμάτευσης/Αντιγράφων Ιατρικού Φακέλου

      Δικαιολογητικά για την χορήγηση Ιατρικής Γνωμάτευσης και αντιγράφων ιατρικού φακέλου

      (Βάση των Ν. 2472/1997 και 3418/2005).

      ΙΔΙΟΤΗΤΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ
      Ασθενής Ταυτότητα, αντίγραφο της οποίας θα κρατηθεί
      Τρίτος (συγγενής ή μη) (1) Εξουσιοδότηση από τον Ασθενή με βεβαιωμένο το γνήσιο της υπογραφής, στην οποία θα πρέπει να να αναφέρεται συγκεκτιμένα η νοσηλεία για την οποία ζητούνται τα αντίγραφα του ιατρικού φακέλου
      (2) Ταυτότητα, αντίγραφο της οποίας θα κρατηθεί
      Γονείς για ανήλικο τέκνο (1) Ληξιαρχική πράξη γέννησης ή πιστοποιητικό
      οικογενειακής κατάστασης

      (2) Ταυτότητα, αντίγραφο της οποίας θα κρατηθεί

      (3) Υπευθυνή Δήλωση γονικής μέριμνας ή Δικαστική απόφαση επιμέλειας τέκνου
      Κληρονόμοι αποβιώσαντος ασθενή

      (1) Ληξιαρχική πράξη θανάτου

      (2) Πιστοποιητικό εγγυτέρων συγγενών

      (3) Πιστοποιητικό δημοσίευσης διαθήκης ή μη

      (4) Αντίγραφο της διαθήκης (σε περίπτωση που υπάρχει διαθήκη) 

      (5) Ταυτότητα, αντίγραφο της οποίας θα κρατηθεί

      (6) Εφ’ όσον δεν πρόκειται για κληρονόμους, αλλά για άτομα που έχουν νόμιμο συμφέρον, θα πρέπει να προσκομίζεται εντολή από Εισαγγελέα.
      Διοριμένοι επίτροποι και Δικαστικοί συμπαραστάτες

      (1) Αντίγραφο της απόφασης που ορίζει τον διορισμό σας 

      (2) Ταυτότητα, αντίγραφο της οποίας θα κρατηθεί
      Ασφαλιστικός φορέας (1) Εξουσιοδότηση από τον Ασθενή με βεβαιωμένο το γνήσιο της υπογραφής, στην οποία θα πρέπει να να αναφέρεται συγκεκτιμένα η νοσηλεία για την οποία ζητούνται τα αντίγραφα του ιατρικού φακέλου
      (2) Ταυτότητα, αντίγραφο της οποίας θα κρατηθεί

      ΣΗΜΕΙΩΣΗ: για χορήγηση στοιχείων Ιατρικού φακέλου σε τρίτο άτομο ΑΠΑΙΤΕΊΤΑΙ ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣΗ ή ΕΙΣΑΓΓΕΛΙΚΗ ΕΝΤΟΛΗ.

      Εφόσον έχετε ενημερωθεί για τα παραπάνω μπορείτε να προχωρήσετε στην συμπλήρωση της φόρμας επικοινωνίας για να ολοκληρώσετε την αίτηση σας.

        Επίθετο*

        Όνομα*

        Όνομα Πατέρα*

        Όνομα Επώνυμο Μητέρας*

        Διεύθυνση Κατοικίας

        Οδός *

        Αριθμός*

        ΤΚ *

        Πόλη/Περιοχή*

        Σταθερό Τηλ

        Κινητό Τηλ.*

        e-mail*

        Αρ. Δελτίου Α.Τ.*

        Αρ. Διαβατήριου

        Αιτιολόγηση/λόγος έκδοσης του πιστοποιητικού*

        Συννημένα αρχεία

        ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣΗ (εφόσον επιθυμείτε να παραλάβει κάποιος άλλος, πέραν του ασθενούς. Μπορείτε να την εκδώσετε μέσα από το gov.gr)

        ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ

        ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΓΟΝΙΚΗ ΜΕΡΙΜΝΑΣ (για ανηλίκους)

        Άλλο ΕΓΓΡΑΦΟ

        ΣΗΜΕΙΩΣΗ: για χορήγηση στοιχείων Ιατρικού φακέλου σε τρίτο άτομο ΑΠΑΙΤΕΊΤΑΙ ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣΗ ή ΕΙΣΑΓΓΕΛΙΚΗ ΕΝΤΟΛΗ.

        Παρακαλώ να μου χορηγήσετε: *

        για το χρονικό διάστημα από *

        έως*

        ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗΣ*

        ΑΜΚΑ Ασθενή*

        Κωδικός Ασθενή*

        Κωδ. Περιστατικού Α.Τ.*